Что такое пигментные заболевания кожи?
В эту категорию включаются состояния кожи, связанные с избыточным накоплением меланина, такие как мелазма, солнечное лентиго, поствоспалительная гиперпигментация, хлоазма, фотостарение.
По данным отечественных дерматологов, в течение месяца активной практики к ним за профессиональной помощью обращаются как минимум десять пациентов с проблемой пигментных пятен.
Обычно поражаются открытые солнцу участки кожи лица, но отмечены случаи поражения также кожи рук и других областей тела.
Как следует из самого слова «гиперпигментация», это состояние кожи характеризуется усиленной выработкой пигмента меланина, обусловленного различными факторами, и в первую очередь солнечным излучением.
Чем опасно солнце?
Меланогенез запускается синтезом меланина из таких аминокислот, как L-фенилоланин и L-тирозин с привлечением множества энзимов (самый основной тирозиназа). Уровень пигментации во многом зависит от активности клеток меланоцитов и их количества (Lerner, Fitzpatrick 1950).
Производство меланина имеет защитную функцию в коже и служит щитом от солнечной радиации, которая приводит к фотоповреждению. Фотоповрежденная кожа реагирует утолщением эпидермиса и усиленной выработкой меланина. Так организм старается защитить кожу от ультрафиолета, и не стоит удивляться поэтому, что после активного отдыха клиники косметологии наполняются пациентами с этой проблемой (Gonzaga 2009).
С точки зрения фототоксичности самым опасным является UVA-спектр (320–400 нм), лучи проникают глубоко в слои гиподермы и разрушают коллаген и эластин. UVB-спектр (280–320 нм) в основном поражает наружный слой кожи – эпидермис. Но при сочетанном воздействии оба спектра вызывают ожоги и мутагенные эффекты, включая пигментацию.
Что такое поствоспалительная (вторичная) гиперпигментация?
Если уровень фотоповреждения высокий, то меланин в этом случае способен проникать глубоко в слой дермы, и проявившаяся при этом пигментация довольно устойчива, поскольку в отличие от эпидермиса (напомним, что он обновляется в среднем раз в месяц) дерма не способна обновляться так же быстро.
Следовательно, возникает стабильный дефект кожи, который тяжело и болезненно поддается коррекции. На фоне травматичного лечения кожа может отреагировать поствоспалительным меланогенезом. И здесь возникает порочный круг. Вот почему гиперпигментацию лучше предотвратить нежели лечить (Nordlund, Abdel-Malek 1988).
Что может предложить современная косметология?
Доказано, что фотоповреждение, фотостарение и пигментация тесно связаны. И этот факт следует учитывать при выборе косметологических процедур – надо не только удалить внешние проявления (собственно неприятные участки потемневшей кожи), но и воздействовать глубже, предотвращая запустившиеся глубинные разрушительные процессы старения в дерме.
Алгоритм лечения гиперпигментации
После оценки степени выраженности пигментации, врач-косметолог может предложить несколько вариантов коррекции.
При отдельных поражениях или в качестве защиты: комбинация местных агентов с солнцезащитным фильтром с высоким уровнем СПФ.
При средней выраженности пигментации: наружный химический пилинг, неаблятивный низкоинтенсивный лазер.
При интенсивно выраженной пигментации: фракционированная радиочастота, Q-лазер или пикосекундный лазер, неаблятивный высокоинтенсивный лазер, микронидлинг, система IPL.
Наружные средства
К топическим препаратам относятся кислоты, химические пилинги, гидрохинон, ретиноиды, космецевтика.
Кислоты
Койевая и транексамовая кислоты
Тирозиназа является ключевым ферментом, который влияет на скорость, ограничивающую синтез меланина, и подавление тирозиназы является одним из эффективных методов коррекции гиперпигментации. Поэтому в последние годы были разработаны многочисленные ингибиторы, которые нацелены на тирозиназу, и койевая кислота является одним из них.
Эффективные концентрации – до 4 %, но следует применять с осторожностью на чувствительной коже (Pintus et al. 2017).
Койевая кислота является и мощным антиоксидантом и была использована в комбинированной терапии с хорошим успехом, учитывая ее способность усиливать эпидермальное проникновение других лекарств через улучшение клеточного обмена.
Транексамовая кислота является ингибитором плазмина и простагландинов, что приводит к снижению активности тирозиназы (Taraz et al. 2017).
Азелаиновая кислота
Эффективность этой кислоты долгое время ставилась под сомнение, однако ряд недавних исследований продемонстрировал, что азелаиновая кислота может быть эффективным средством в борьбе с мелазмой.
В исследовании Mazurek, Pierzchała (2016), 60 женщин с диагнозом мелазма были разделены на три группы по 20 человек. Каждой подгруппе был назначен один косметический продукт, содержащий азелаиновую кислоту. В течение 24 недель пациенты применяли назначенный продукт два раза в день. Уровень пигмента измерялся перед лечением, через месяц, 3 месяца и 6 месяцев терапии. Пигментацию измеряли с использованием Mexameter (®) (Courage + Khazaka electronic, Германия). Кроме того, во время каждой проверки уровень гидратации, эластичности и интенсивности эритемы проверялся с использованием корнеометра Reviscometer (®). Все применяемые местные препараты, содержащие азелаиновую кислоту, значительно способствовали уменьшению пигмента. Наибольшее снижение количества пигмента наблюдалось в первые 3 месяца использования продуктов. Комбинация, содержащая 20 % азелаиновой и миндальной кислот, фитиновой кислоты, 4N-бутилрезорцина и феруловой кислоты, оказалась наиболее эффективной дерматокосметикой (Sesderma, Valencia, Spain). Исследователи отметили, что азелаиновая кислота может быть альтернативой препаратам гидрохинона и при этом обладает хорошей переносимостью.
Салициловая кислота
Преимуществом салициловой кислоты является ее способность уменьшать воспаление после терапии, что снижает вероятность появления поствоспалительной гиперпигментации и ускоряет заживление кожи (Mohamed et al. 2017). Есть данные об эффективности комбинации миндальной и салициловой кислот. Это связано с тем, что миндальная кислота медленно проникает в кожу, что делает ее идеально подходящей для чувствительной кожи, тогда как салициловая кислота уменьшает поствоспалительную пигментацию (Gupta et al. 2006).
Гиалуроновая кислота
Так популярная для увлажнения кожи гиалуроновая кислота в сочетании с другими кислотами также способна противостоять пигментации (Ibrahim et al. 2015).
Комбинация гиалуроновой и янтарной кислот уже является хорошо зарекомендовавшим себя решением, используемым для омолаживающих инъекций.
Протокол, эффективный для лечения пигментации кожи, следующий: три концентрации раствора гиалуроновой кислоты (11 мг / мл, 18 мг / мл, 22 мг / мл) и янтарной кислоты (16 мг / мл), вводили (точечная техника) каждую неделю, от 3 до 5 сеансов.
Процедура должна выполняться в соответствии с типом старения кожи и местом введения препаратов!
Мелкие морщины и несовершенства требовали минимальной или средней концентрации ГК (11-18 мг / мл) при точечном методе введения с шагом 0,5–1 см.
Глубокие мимические морщины корректировались либо точечной, либо линейной техникой со средней и более высокой концентрацией ГК (18 мг / мл и 22 мг / мл для линейной техники).
Периорбитальную область корректировали более низкими концентрациями ГК.
Исследователи рекомендовали начинать с менее концентрированного раствора, чтобы инициировать обменные процессы в дерме и переходить к более высоким концентрациям на второй / третьей процедуре, если это необходимо (Takematsu et al. 1984, Medvedeva 2010).
Химические пилинги
Если вышеуказанные кислоты в монотерапии не дали желаемого результата либо произошел рецидив, то можно прибегнуть к химическим пилингам. Пилинги наиболее эффективны в случае эпидермальной мелазмы.
Популярным решением является так называемый пилинг Джесснера – комбинация резорцина, салициловой и молочной кислот в этаноле, который применяется для коррекции гиперпигментации еще с 80-х годов XX века. Исследования продемонстрировали его эффективность (Sharquie et al. 2006, Lawrence 1997).
Комбинация пилинга Джесснера с трихлоруксусной кислотой (35 %) позволяет компонентам равномерно проникать на большую глубину. Этот вариант может применяться в случае дермальной мелазмы.
Основная проблема на уровне дермы – риск возникновения поствоспалительной гиперпигментации и рубцов. Интересной модификацией пилинга является фитиновая кислота, которая по существу является альфа-гидроксильной кислотой, которая не требует нейтрализации, что снижает риск потенциального усиления «ожога». Фитиновая кислота имеет низкий уровень pH и высокий профиль безопасности, ее можно наносить на ночь без риска чрезмерного травмирования кожи (Khemis et al. 2011, Sarkar et al. 2012).
Гидрохинон и ретиноиды
Наиболее изученным и широко используемым местным депигментирующим агентом является гидрохинон (HQ), структурный аналог предшественников меланина, который ингибирует превращение L-3,4-дигидроксифенилаланина (L-DOPA) в меланин тирозиназой.
Несмотря на популярность, у этого компонента есть свои побочные эффекты, к наиболее распространенным кожным реакциям относятся раздражение кожи, аллергический контактный дерматит и редко охроноз.
Многочисленные исследования показали, что депигментирующий эффект усиливается в сочетании с ретиноидом и кортикостероидом (Haddad 2003, Kauvar 2012, Taylor et al. 2003, Amer, Metwalli 1998).
В исследовании Woolery-Lloyd, Kammer (2011) использовался тройной комбинированный крем HQ 4%, фтороцинолон ацетонида 0,01% и третиноин 0,05% (Tri-Luma®). Чтобы предотвратить длительные осложнения, такие как охроноз, исследователи предложили ограничить лечение до 3–6 месяцев, а затем делать перерыв. Однако краткосрочная непрерывная терапия с долгосрочными перерывами или поддерживающая терапия «3 раза в неделю» имеют существенные преимущества для лечения как мелазмы, так и поствоспалительной гиперпигментации с очень небольшим количеством осложнений.
Используемый процент гидрохинона составляет от 2 до 4 %, иногда используются более высокие концентрации (что нежелательно из-за риска раздражения). Положительный эффект становится очевидным через 6 недель, и лечение следует продолжать в течение 12 месяцев.
Ретиноиды препятствуют передаче меланосом кератиноцитам, ускоряют отхождение пигмента за счет увеличения объема эпидермального обмена и напрямую ингибируют тирозиназу (Levy, Zeichner 2012). Использование ретиноидов в качестве монотерапии не рекомендуется, так как раздражающая реакция может вызвать воспаление, которое приведет к поствоспалительной гиперпигментации.
Аналогичная озабоченность существует и в отношении использования гидрохинона в качестве монотерапии при очень высоких концентрациях (8–20 %). Добавление местного кортикостероида помогает снизить раздражение и улучшает проникновение активного компонента, тем самым обеспечивая синергическое улучшение (Arellano et al. 2012).
Космецевтика
В случае несильной пигментации можно обратиться к современной космецевтике, особенно стоит присмотреться к азиатским продуктам.
Как известно, азиатская кожа долго сохраняет молодой вид, но за это ей приходится расплачиваться иначе – кожа азиатов отличается более высоким содержанием меланина в эпидермисе, и поэтому она страдает повышенной гиперпигментацией, и наружные средства отличаются достаточной эффективностью.
Эффективными компонентами в составе являются силимарин, арбутин, ресвератрол, алоэ вера, пикногенол, босвелия, алоэрин, ниацинамид, аскорбиновая кислота и экстракты кофе, сои, зеленого чая, орхидей, виноградных косточек, морских водорослей и солодки (Sundaram, Emer 2011, Pillaiyar et al. 2017, Kanlayavattanakul, Lourith 2017).
Арбутин, производное гидрохинона, полученного из растений, ингибирует созревание меланоцитов и активность тирозиназы и является одним из наиболее широко используемых осветлителей кожи по всему миру (Sarkar et al. 2013).
Ниацинамид (витамин B3) препятствует взаимодействию между кератиноцитами и меланоцитами (Hakozaki et al. 2003).
Аскорбиновая кислота является естественным антиоксидантом, который взаимодействует с ионами меди в активной тирозиназе и действует как восстановитель на различных стадиях меланогенеза для ингибирования образования пигмента.
Кофейная кислота – еще один антиоксидант, эффекты депигментации которого еще недостаточно изучены, но она рассматривается в качестве альтернативного лечения мелазмы (Hyeju et al. 2017).
Источники
Касихина Е. И. Гиперпигментация: современные возможности терапии и профилактики. Лечащий врач. 2011. № 6.
Gonzaga E. R. Role of UV light in photodamage, skin aging, and skin cancer: importance of photoprotection. Am J Clin Dermatol 2009; 10(1): 19–24.
Lerner A. B., Fitzpatrick T. B. Biochemistry Of Melanin Formation. Physiological Reviews 1950; 30 (1): 91–126.
Nordlund J. J., Abdel-Malek Z. A. Mechanisms for post-inflammatory hyperpigmentation and hypopigmentation. Progress in Clinical and Biological Research [01 Jan 1988, 256:219–236.
Pintus F., Matos M. J., Vilar S., et al. New insights into highly potent tyrosinase inhibitors based on 3-heteroarylcoumarins: Anti-melanogenesis and antioxidant activities, and computational molecular modeling studies. Bioorg Med Chem. 2017 Mar 1;25(5):1687–1695.a
Taraz M., Niknam S., Ehsani A. H. Tranexamic acid in treatment of melasma: A comprehensive review of clinical studies. Dermatol Ther. 2017 May;30(3).
Ogbechie-Godec O. A., Elbuluk N. Melasma: an Up-to-Date Comprehensive Review. Dermatol Ther (Heidelb) (2017) 7: 305.
Mazurek K., Pierzchała E. Comparison of efficacy of products containing azelaic acid in melasma treatment. J Cosmet Dermatol, 2016. 15: 269–282.
Mohamed Ali B. M., Gheida S. F., El Mahdy N. A., Sadek, S. N. Evaluation of salicylic acid peeling in comparison with topical tretinoin in the treatment of postinflammatory hyperpigmentation. J Cosmet Dermatol, 2017. 16: 52–60.
Gupta A. K., Gover M. D., Nouri K., Taylor S. The treatment of melasma: a review of clinical trials. J Am Acad Dermatol 2006; 55(6): 1046–65.
Takematsu H., Seiji M. Effect of macrophages on elimination of dermal melanin from the dermis. Arch Dermatol Res 1984; 276(2): 96–8.
Medvedeva I. Redermalization as a method of skin aging correction. Imunology Alergology 2010; 8 (37) 153(3): 336–9.
Sharquie K. E., Al-Tikreety M. M., Al-mashhadani S. A. Lactic Acid Chemical Peels as a New Therapeutic Modality in Melasma in Comparison to Jessner's Solution Chemical Peels. Dermatologic Surgery, 2006: 32: 1429–1436.
Lawrence N., Cox S. E., Brody H. J. Treatment of melasma with Jessner's solution versus glycolic acid: A comparison of clinical efficacy and evaluation of the predictive ability of Wood's light examination. Journal of the American Academy of Dermatology: 1997. 36, Issue 4.
Khemis, A., Cabou, J., Dubois, J. and Ortonne, J.-P. A randomized controlled study to evaluate the depigmenting activity of l-ascorbic acid plus phytic acid – serum vs. placebo on solar lentigines. Journal of Cosmetic Dermatology, 2011: 10: 266–272.
Sarkar R., Bansal S., Garg V. K. Chemical Peels for Melasma in Dark-Skinned Patients. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery. 2012;5(4):247–253.
Haddad A. L., Matos L. F., Brunstein F. et al. A clinical, prospective, randomized, double-blind trial comparing skin whitening complex with hydroquinone vs. placebo in the treatment of melasma. Int J Dermatol 2003; 42: 153–6.
Kauvar A. N. The evolution of melasma therapy: targeting melanosomes using low-fluence Q-switched neodymium-doped yttrium aluminium garnet lasers. Semin Cutan Med Surg. 2012 Jun;31(2):126–32.
Taylor S. C., Torok H., Jones T., et al. Efficacy and safety of a new triple-combination agent for the treatment of facial melasma. Cutis. 2003 Jul;72(1):67–72.
Woolery-Lloyd H., Kammer J. N. Treatment of hyperpigmentation. Semin Cutan Med Surg. 2011 Sep;30(3):171–5.
Amer M., Metwalli M. Topical hydroquinone in the treatment of some hyperpigmentary disorders. Int J Dermatol 1998; 37: 449–50.
Levy L. L., Zeichner J. A. Management of acne scarring, part II: a comparative review of non-laser-based, minimally invasive approaches. Am J Clin Dermatol. 2012 Oct 1;13(5):331–40.
Arellano I., Cestari T., Ocampo-Candiani J., et al. Preventing melasma recurrence: prescribing a maintenance regimen with an effective triple combination cream based on long-standing clinical severity. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 May;26(5):611–8.
Sundaram H., Emer J. Natural therapies for hyperpigmentation. J Drugs Dermatol. 2011 Sep 1;10(9):s15–20.
Hyeju Jo, Minho Choi, Jaeuk Sim, Mayavan Viji, Siyuan Li, Young Hee Lee, Youngsoo Kim, Seung-Yong Seo, Yuanyuan Zhou, Kiho Lee, Wun-Jae Kim, Jin Tae Hong, Heesoon Lee, Jae-Kyung Jung. (2017) Synthesis and biological evaluation of caffeic acid derivatives as potent inhibitors of α-MSH-stimulated melanogenesis. Bioorganic & Medicinal Chemistry Letters 27:15, pages 3374–3377.
Thanigaimalai Pillaiyar, Manoj Manickam & Vigneshwaran Namasivayam. Skin whitening agents: medicinal chemistry perspective of tyrosinase inhibitors. Journal of Enzyme Inhibition and Medicinal Chemistry. Volume 32, 2017 - Issue 1.
Sarkar R., Arora P., Garg K. V. Cosmeceuticals for hyperpigmentation: what is available? J Cutan Aesthet Surg. 2013 Jan;6(1):4–11.
Hakozaki T., Minwalla L., Zhuang J., et al. The effect of niacinamide on reducing cutaneous pigmentation and suppression of melanosome transfer. Br J Dermatol. 2002 Jul;147(1):20-31.
Kanlayavattanakul M., Lourith N. Skin hyperpigmentation treatment using herbs: A review of clinical evidences. J Cosmet Laser Ther. 2017 Aug 30.
Золотова Стася Портал 1nep.ru
Прямая видео-трансляция процедуры «CooLifting» из пятнадцати косметологических салонов из разных уголков России была организована командой «LN-Cosmetics», эксклюзивным дистрибьютором испанского косметологического аппарата «Beauty Gun» в России и зоне Таможенного союза. Представитель Книги рекордов России официально зафиксировал рекорд – самую массовую онлайн-трансляцию косметологической процедуры в России, и вручил диплом Ларисе Юрьевне Бочкаревой, собственнику группы компаний и генеральному директору компании «LN-Cosmetics», организатору праздника.
Событие – не только рекорд в индустрии красоты, но и рекорд по количеству звездных гостей, представителей СМИ и блоггеров. Участниками мероприятия стали профессионалы индустрии красоты и лидеры мнения, представители популярных глянцевых и профессиональных изданий, beauty-блоггеры.
Ведущая церемонии, журналист, общественный деятель, продюсер, актриса, руководитель каналов молодёжного и музыкального вещания холдинга Viacom Яна Чурикова провела перекличку и видео-мост с теми салонами, которые первыми в России приобрели испанский аппарат в виде пистолета «CooLifting».
В одновременном телемосте и перекличке по «Скайп» участвовали салоны из Владивостока, Красноярска, Екатеринбурга, Саратова, Белгорода, Пятигорска, Московской области и Москвы. Несмотря на трудности, огромное расстояние и шероховатости видео-связи, всем участникам рекорда удалось одновременно начать и закончить процедуру. В Москве мастер-класс «Оружие красоты» демонстрировался прямо на сцене в зале Crystal Ball на «звездной» модели – актрисе театра и кино, заслуженной артистке РФ Ирине Цывиной. После завершения официальной презентации помолодевшая и сияющая Ирина подняла тост за новый рекорд и спела песню с говорящим названием – «Для тебя».
Среди гостей церемонии были звезды театра, кино и шоу-бизнеса, которые уже успели первыми в нашей стране познакомиться с «Оружием красоты» и даже пройти полный курс процедур: киноактер, кинорежиссер, сценарист и продюсер Егор Кончаловский, российская актриса театра и кино, телеведущая Олеся Судзиловская, певица, телеведущая, заслуженная артистка России Алика Смехова, народная артистка России Алена Яковлева, народная артистка Российской Федерации Марина Зудина, советский и российский музыкант, актёр театра и кино, автор-исполнитель, телеведущий, солист и лидер группы «Несчастный случай» Алексей Кортнев. Все они отметили, что название «Оружие красоты» полностью оправдывает мгновенный и выраженный результат: глубокое увлажнение, разглаживание морщин, заметный лифтинг кожи лица. Всего пять минут, а эффект как от длительной работы косметолога над лицом.
Но и на тех зрителей, кто впервые увидел «Оружие красоты» в действии, процедура произвела впечатление: они согласились, что «CooLifting» прекрасно подходит для быстрого восстановления перед киносъемкой, спектаклем, концертом или выходом на «красную» дорожку кинофестиваля. Свои восторженные отзывы об этом достижении современной косметологии высказывали народная артистка РФ Валентина Талызина, заслуженный художник РФ Никас Сафронов, актриса, певица, телеведущая Эвелина Бледанс, советская и российская певица, экс-солистка культовых советско-российских поп-групп «Мираж» и «Звёзды» Наталья Гулькина, кинорежиссер и сценарист Татьяна Янкевич.
Звезды отметили красоту всех участников, необыкновенно теплую атмосферу и уникальность мероприятия, проведенного на стыке самых передовых технологий и косметологии, и с удовольствием давали интервью телеканалами, участвовали в фотосессии.
Благодарность всей команде, которая смогла осуществить дерзкий замысел, выразила Лариса Юрьевна Бочкарева – собственник группы компаний, генеральный директор и идейный вдохновитель компании «LN-Cosmetics».
Несомненную значимость процедуры «CooLifting» для развития услуг российской косметологии и ее роль в популяризации инновационных возможностей эстетической медицины подчеркнула Лариса Владимировна Некрасова-Штайн, генеральный директор Института пластической хирургии и фундаментальной косметологии, профессор, действительный член Российской Академии Естественных Наук, учредитель международной премии «Великолепие красоты». Лариса Владимировна назвала «CooLifting» «процедурой для свидания», а мероприятие – «знаковым», объединившим не только женщин, но и мужчин в их стремлении выглядеть молодо и свежо сразу после косметологической процедуры без инъекций и неприятных ощущений.
Врач-кибернетик, эксперт по оборудованию, коммерческий директор компании «LN-Cosmetics» Георгий Анатольевич Шемякин подробно рассказал, сколько людей со всех уголков страны были включены в процесс подготовки онлайн-трансляции, сколько сил понадобилось для того, чтобы сеанс прошел гладко, и какой новый бесценный опыт получили сотрудники компании и отдельно поблагодарил официального информационного интернет-партнера мероприятия – Портал 1nep.ru.
Музыкально-развлекательную программу блестяще и с фирменным юмором провел актер, певец, кинорежиссер, сценарист и продюсер Андрей Анкудинов.
Медицинская косметология развивается с космической скоростью, ежегодно в арсенал врача-косметолога поступают новые средства коррекции эстетических проблем, причем и сами создатели ...
Следовательно, назначать пациенту тот или иной метод коррекции возможно только во время консультации косметолога при точном диагнозе и ясном представлении о состоянии пациента.
Итак сбор анамнеза – обязательный этап при медицинской диагностике.
Впрочем, с 1 мая 2012 года можно уже не фантазировать на тему протокола первичного приема. Основные моменты консультации косметолога детально пописаны в Порядке оказания медицинской помощи населению по профилю «косметология» ( утвержден приказом Минздрасоцразвити от 18 апреля 2012 г. N 381н)
Читаем внимательно:
При первичном обращении пациента специалист профессиональной косметологии:
оценивает жалобы пациента, структурную целостность и функциональную активность покровных тканей, выявляет конкретные дефекты и нарушения, требующие проведения косметологической коррекции;
информирует пациента о процедурах медицинской косметологии для самостоятельного выполнения; дает рекомендации по уходу за покровными тканями организма, в том числе проводит обучение необходимым гигиеническим навыкам;
заполняет медицинскую документацию в установленном порядке;
составляет план необходимой медицинской диагностики и лечения;
назначает медицинские процедуры для выполнения средним медицинским персоналом;
выполняет процедуры медицинской косметологии, необходимые для коррекции выявленных нарушений и дефектов.
Обращаем ваше внимание на то, что в алгоритме первичного приема обязательным становится ведение медицинской документации, описание диагноза и создание плана лечения.
Этот документ (медицинская карта пациента) обоюдоострое оружие. С одной стороны он в помощь лечащему врачу, с другой - аргумент в споре пациента с косметологом об эффективности назначенного лечения ( спор этот может продлиться и в суде!).
Записи в медицинскую карту заносятся и во время повторных консультаций косметолога. Чтобы у врача-косметолога не было разночтений по поводу того, как то делается, процитируем еще раз Порядок:
При повторных обращениях пациента специалист профессиональной косметологии:
оценивает динамику состояния комплекса покровных тканей в процессе проводимых медицинских манипуляций и косметологической коррекции;
оценивает клиническую эффективность проводимых медицинских вмешательств и выполнение пациентом врачебных рекомендаций и назначений. При наличии медицинских показаний вносит коррективы в проводимое лечение;
выполняет процедуры медицинской косметологии и манипуляции для коррекции выявленных нарушений и дефектов;
контролирует проведение назначенных медицинских процедур средним медицинским персоналом;
в медицинской документации делает записи о результатах медицинской диагностики, состоянии пациента, динамике клинической картины.
Из всего написанного выше ярче всего проступает необходимость серьезной медицинской диагностики, основанной не только на практическом опыте врача-косметолога (хотя и это никто не отменял!), но на включении в прием серьезных стандартизированных методов диагностики.
Согласно Порядку обследование пациентов проводится с использованием следующих методик:
дерматоскопия;
измерение количества поверхностного сала и активности сальных желез - себуметрия;
исследование десквамации, пигментации, трансдермальной потери жидкости, эластичности кожи; pH-метрии кожи;
профилография, ультразвуковое исследование эпидермиса, дермы, гиподермы, сосудов кожи и подкожной клетчатки, поверхностных мышц).
И перед специалистом профессиональной косметологии сразу возникает три взаимосвязанные проблемы:
Большинство кабинетов не оборудовано средствами диагностики.
Многие врачи не обучены методам медицинской диагностики.
Поскольку многие методы диагностики – платная услуга – врачам предстоит освоить методы продажи этих услуг. Чаще всего врачи продавать не умеют…
Методы медицинской диагностики, используемые врачом-косметологом в работе с пациентом, позволят правильно поставить диагноз и расписать лечение. Однако, значит ли это, что далее врач может заниматься пациентом так, как он привык, самостоятельно решая все его проблемы.
Нет, время одиночек в косметологии проходит.
Порядок проведения консультации косметолога и оказания помощи по косметологии строго ограничивает полномочия и зоны ответственности врача-косметолога. Возвращаемся к тексту Порядка и внимательно читаем:
При подозрении или выявлении врачом-косметологом злокачественных новообразований кожи и (или) ее придатков пациент направляется в первичный онкологический кабинет (отделение), после чего врач-специалист первичного онкологического кабинета направляет пациента в онкологический диспансер или онкологическую больницу для уточнения диагноза и определения последующей тактики ведения пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, утвержденным приказом.
При выявлении врачом-косметологом состояний, требующих оказания медицинской помощи с использованием методов пластической и челюстно-лицевой хирургии, пациент направляется в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь соответствующего профиля.
При выявлении врачом-косметологом клинических проявлений кожных болезней, инфекций, передаваемых половым путем, инфекционных заболеваний, ВИЧ-инфекции, туберкулеза пациент направляется в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь соответствующего профиля.
Следует принять как данность, что медицинская диагностика перестает быть поверхностной и служить только способом определения эстетической проблемы пациента. Приходит пора Большой Медицины, в которой врач оценивает состояние здоровья, проводит комплексное обследование и назначает мотивированный путь лечения.
Такое кожное заболевание, как кератоз, к сожалению, в наши дни встречается нередко. О том, что представляет собой этот недуг и как с ним бороться, мы поговорили с Оксаной Викторовной Захаровой, врачом-дерматовенерологом, косметологом, заведующей отделением дерматовенерологии и косметологии ФГБУ «ДМЦ» УДП РФ.
—— Что такое кератоз?
Оксана Викторовна Захарова, врач-дерматовенеролог, косметолог:
— Начнем с того, что кератоз кожи - это собирательный термин, под которым понимают целую группу заболеваний невоспалительного характера, связанных с нарушением ороговения кожи. Клинически процесс может проявляться как незначительным шелушением, так и формированием утолщенных роговых наслоений. Различают фолликулярный, себорейный, актинический кератозы.
Фолликулярный кератоз характеризуется формированием роговых пробок в устьях волосяных фолликул.
Себорейный кератоз представляет собой бляшковидные или узловатые образования с бородавчатой поверхностью, покрытые сухими роговыми массами телесного, коричневого или черного цвета у людей старше 50 лет.
Актинический кератоз появляется на открытых участках кожи, изначально выглядит как неровности, шероховатости кожи, которые со временем преобразуются в грубые, чешуйчатые пятна, варьирующиеся по цвету от нормального тона кожи до красновато-коричневого. Они часто носят ограниченный характер, размер варьируется.
—— По каким причинам возникают приобретенные кератозы?
— Основной причиной почти всех кератозов называют хроническое воздействие ультрафиолетовых лучей. В литературе все изменения, связанные с воздействием солнца, часто сгруппированы под термином dermatoheliosis. Так, повреждающее действие может затрагивать эпидермис (сенильный, актинический кератоз), дерму (солнечный эластоз) кровеносные сосуды (телеангиэктазии), сальные железы (порокератоз) и меланоциты (дисхромии).
Последствия солнечного повреждения кожи постепенно накапливаются, поскольку общее количество времени, проведенное под воздействием ультрафиолета, увеличивается из года в год. Это приводит к тому, что пик заболеваемости данной нозологией приходится на возраст 50 лет и старше.
Тем не менее, в настоящее время, актинический кератоз стал гораздо чаще встречаться у людей молодого возраста. Как правило, это люди первого и второго фототипа (со светлой кожей, светлыми или рыжими волосами, и голубыми, зелеными или серыми глазами). Высокая вероятность развития кератоза у молодых людей, пребывающих под воздействием солнечных лучей в течение длительного времени.
Заболеваемость у мужчин несколько выше, потому что они, как правило, практически не используют защиту от солнца. Клиническими исследованиями подсчитано, что около 60 процентов предрасположенных лиц к сорока годам имеют, по крайней мере, один элемент актинического кератоза. Некоторые эксперты полагают, что почти каждый в возрасте старше 80 лет страдает той или иной формой кератоза.
Кроме того, лица, чья иммунная защита ослаблена химиотерапией, обширным воздействием рентгеновских лучей или ряда промышленных химикатов, больные СПИДом, пациенты, перенесшие трансплантацию органов, больные с нарушениями нервной и эндокринной систем и т.п. в меньшей степени способны бороться с последствиями излучения и, следовательно, более склонны к развитию кератозов.
—— Каковы симптомы этого заболевания? На каких участках они проявляются чаще всего?
— Начало заболевания пациент, как правило, может пропустить и не обратить внимания на мелкие неровности, шероховатости, порой невидимые глазом, на коже щек, переносицы, ушей, предплечий, верхней части рук и предплечий, тыла кистей, задней части шеи, верхней части груди, даже на волосистой части головы. Тем более, что актинический кератоз может развиваться и на закрытых участках тела, которые не единожды подвергались солнечному воздействию.
Развившийся актинический кератоз представлен новообразованиями от 0,1 см до 2 см и более. Со временем пятна приобретают красный или коричневатый цвет и шелушатся, могут приподниматься над кожей в виде наростов. Таких пациентов чаще всего мы видим на приеме в клинике. Актинический кератоз развивается, как правило, очень медленно и обычно не вызывает никаких неудобств, кроме эстетических. Зуд или жжение в пораженной области обычно возникает в местах длительно существующего и выраженного ороговения. Чаще всего, элементы кератоза кожи развиваются медленно, но могут исчезать и появляться вновь при повторных воздействиях, повреждающих кожу. Они могут воспаляться, а в редких случаях, даже кровоточить.
—— Как часто встречается это кератоз кожи?
— Себорейный (не вызванный инсоляцией, и не являющийся предраковым заболеванием) и актинический (солнечный, сенильный, предраковый) кератозы являются одними из самых часто встречающихся видов доброкачественных новообразований кожи. Но, преимущественно, как мы упоминали, у людей старшей возрастной группы. Чаще это множественные новообразования, чем единичные.
—— Возможно ли лечение кератоза кожи с помощью косметических средств, лечебной косметики? Как они действуют? Способствуют ли излечению от кератоза косметические процедуры? Если да, то какие именно?
— Часть пациентов с актиническим кератозом обращаются в клинику с косметической целью, часть - облегчить сопутствующие симптомы зуда, жжения, инфицирования, травмирования. Специалисты же, в первую очередь, считают, что необходимость лечения кератозов прежде всего заключается в предотвращении риска развития плоскоклеточного рака. Лечение может быть терапевтическим и деструктивным.
Цель терапевтического воздействия - уменьшить количество элементов кератоза до применения деструктивных методов лечения.
Лечение кератоза с помощью средств лечебной косметики, как правило, может облегчить течение себорейного кератоза, уменьшить симптомы зуда, но не способно вылечить.
Обычно для смягчения и отшелушивания кератотических участков используют аппликации кератолитических средств, содержащих разный процент мочевины (12-30%), (уреатоп, кератозан, уреадерм, акерат), витамины А и Е, препараты на основе альфа-, гидрокси-, салициловой молочной кислот.
На сегодняшний день доступно несколько актуальных препаратов и составов для терапевтического лечения кератозов, это:
фторурацил (крем 5% (эфудекс), 1% (Флюороплекс) и 0,5% (Carac). Является признанным стандартом лечения кератозов. Используется дважды в день в течение двух-четырех недель
имиквимод (алдара). Применяется один раз в день, два или три дня в неделю, в течение 16 недель
диклофенак 3% гель
—— А есть ли на мировом рынке какие-нибудь новые разработки в этом направлении?
— Ну, например, с 1998 года по настоящее время Австралийская биофармацевтическая компания Peplin изучает местное лечение актинического кератоза с помощью препарата Ingenol Mebutate, который является первым в новом классе составов и получен из сока молочая. Этот ингредиент имеет долгую историю традиционного использования для множества кожных заболеваний, включая актуальное лечение рака кожи и предзлокачественных повреждений кожи. Компания в ближайшее время собирается перейти в третью фазу испытания.
—— А каковы деструктивные (абляционные) методы?
— Все новообразования на коже перед удалением обязательно требуют осмотра дерматолога из-за риска возникновения рака кожи. Лечение, выполненное своевременно, позволит избежать развития базально-клеточного (БКР) или плоскоклеточного рака кожи (ПКР).
Криохирургия с использованием жидкого азота является наиболее распространенным методом для лечения кератозов, но не подходит в случае гиперкератотических образований. Жидкий азот распыляется непосредственно на пораженные участки кожи с помощью криодеструктора или наносится с помощью метода «камыш» (аппликации ватным тампоном на деревянной палочке).
Криохирургия легко выполняется в амбулаторных условиях, показывает отличные косметические результаты и хорошо переносится.
2. Радиоволновая, электро- и диатермо - лазерная деструкция.
3. Фотодинамическая терапия
Фотодинамическая терапия включает в себя нанесение фотосенсибилизирующего агента - метил аминолевулината, а затем воздействие света определенной длины волны, что приводит к некрозу тканей. Фотодинамическая терапия хорошо переносится, имеет отличные косметические результаты.
4. Хирургическое удаление. Проводят зачистку поверхности кожи специальным инструментом (кюреткой).
5. Химический пилинг
раствором Джесснера (резорцин, молочная и салициловая кислоты в этаноле)
раствором трихлоруксусной кислоты 35%
6. Дермабразия. Пораженные участки кожи удаляются с помощью быстро движущейся абразивной щетки
7. Фототерапия (IPL) и фракционный фототермолиз - коагуляция элементов кератоза с помощью световой энергии. Подходит для начальных проявлений актинического кератоза.
ДДеструктивные методы
— Можно ли при кератозе пользоваться отшелушивающими средствами, скрабами, делать на пораженных участках кожи пилинг? Какие косметические процедуры противопоказаны/показаны при кератозе? Насколько опасно самолечение кератоза кожи?
— Будьте осторожны! Ведь невозможно «на глаз» определить, из каких именно бляшек может развиться рак кожи. Только врач может назначить адекватное лечение именно в Вашем случае. Проводя бесконтрольное вмешательство в домашних условиях (пилинговать, скрабировать или самостоятельно удалять кератоз), можно спровоцировать воспаление, кровотечение или занести инфекцию.
Необходимо помнить, что, несмотря на то, что не все кератомы способны превратиться в рак, к сожалению, нет ни одного способа, чтобы заранее выявить из множества те единичные, которые могут являться предшественниками плоскоклеточного рака.
Последние молекулярные исследования показывают тесную связь между кератозами и развитием плоскоклеточного рака. Так, старческий или актинический кератоз может быть первым шагом, ведущим к развитию плоскоклеточного рака. Несмотря на то, что подавляющее большинство кератозов остаются доброкачественными, некоторые исследования показывают, что до десяти процентов может перейти в плоскоклеточный рак. Этот процент не звучит высоким и пугающим, но имеет большое влияние, когда дело доходит до плоскоклеточного рака. По данным исследований зарубежных авторов, около 40-60 процентов нелеченого кератоза кожи может трансформироваться в ПКР. От 2-х до 10 процентов плоскоклеточного рака распространяются на внутренние органы и представляют опасность для жизни.
Очень важно помнить, что чем больше элементов кератоза у вас есть, тем больше шансов, что один или более может превратиться в рак кожи.
Помните, что лечение кератоза кожи на ранней стадии помогает предотвратить такую возможность! А самым верным способом предотвращения развития кератоза является защита от солнца.
Еще сто лет назад, считалось вульгарным иметь темный цвет кожи. Кожные покровы закрывали от солнца с помощью зонтов, перчаток, носили головные уборы, чтобы не допустить попадания солнечных лучей на кожу. Единственные люди, которые подвергались воздействию солнца, были работники физического труда.
В конце 1940-х общество решило, что загорелая кожа – это синоним здоровой кожи. Здоровый, а, следовательно, загорелый вид считался социально желательным. К счастью, в настоящее время иметь темную кожу и слыть «жертвой загара» уже не модно. Тем не менее, полностью оградить себя от повреждающего воздействия ультрафиолета нам не под силу, но обезопасить вполне возможно. Вот некоторые привычки, которые действительно работают:
Избегайте загара, особенно между 10 утра и 4 вечера.
Избегайте солнечного ожога.
Используйте солнцезащитный крем с SPF 15 или выше каждый день за 30 минут до выхода на улицу. Повторно каждые два часа или сразу после купания или чрезмерного потоотделения.
Защищайте открытые участки кожи с помощью широкополой шляпы и солнцезащитных очков.
Не подвергайте новорожденных солнечному воздействию. Солнцезащитные кремы должны быть использованы для детей в возрасте старше шести месяцев.
Осматривайте кожу с головы до пят каждый месяц.
—— А когда необходимо обратиться к врачу?
— Обратиться к врачу нужно:
Если новообразование увеличилось за короткий промежуток времени (недели или месяцы).
При травмировании или воспалении новообразования.
Если Вы заметили подозрительные изменения на коже, которые кровоточат и длительно не заживают.
Если в области актинического кератоза ощущается сильный зуд, болезненность, изменился цвет образования.
