Андрогенетическое выпадение волос: мифы, проблемы ведения пациента. Современные сочетанные протоколы.
Введение
Выпадение волос — наиболее частая жалоба, с которой косметологи и трихологи сталкиваются в клинической практике. Андрогенетическая алопеция (АГA) — самый распространённый тип заболевания кожи волосистой части головы[1].
Андрогенетическое выпадение характеризуется прогрессирующей миниатюризацией волосяного фолликула и представляет собой нерубцовое выпадение волос, которым страдают до 80% мужчин и 50% женщин в подростковом и постподростковом возрастах.
Распространённость явления варьируется в зависимости от этнических групп: у мужчин (50%) и женщин (19%) европеоидной расы показатели выше, чем у азиатских и чернокожих мужчин и женщин[2, 4].
Патогенез сильно варьируется и остаётся неясным, однако наличие дигидротестостерона (ДГТ) и степень генетической предрасположенности играют важную роль в его развитии.
Накапливающиеся исследования показали, что повышенные уровни ДГТ и сверхэкспрессия гена рецептора андрогенов (AР) связаны с AГА[9]. Кроме того, 5-α-редуктаза, присутствующая в дермальных сосочках, играет решающую роль во внутрифолликулярном превращении системного и местного тестостерона в ДГТ.
ДГT связывается с фолликулярными AР, что в конечном итоге образует сигнальные пути, связанные с прогрессирующей миниатюризацией фолликулов и выпадением волос[10]. Таким образом, снижение уровня ДГТ жизненно важно для профилактики и лечения AГА.
Пациенты с АГА испытывают синдром потери волос, который включает в себя тревогу, депрессию, страхи десоциализации и о своём здоровье. Они ищут причины выпадения волос[5]. Наличие разнонаправленной и недостоверной информации в интернете и многочисленные обещания «излечения» чудесными средствами приводят к попыткам лечения инъекциями, нерегулярному и короткому по времени применению различных лосьонов без стабильного результата. Всё это в итоге рождает разочарование
Мифы о выпадении волос и ошибки при диагностике
Самый популярный миф: если выпадают волосы на макушке, это всегда связано с повышением уровня тестостерона или дигидротестостерона в сыворотке крови. На самом деле в подавляющем большинстве случаев данных изменений нет. Доля андрогенной алопеции, развившейся вследствие дисгормонозов, очень мала.
АГА — самая часто пропускаемая патология у женщин, поскольку она неочевидна без трихоскопии, особенно на первых этапах. Пациент может жаловаться на поредение волос (реже на выпадение) на приёме у косметолога, дерматолога, терапевта, гинеколога или эндокринолога. Врач ищет дефициты в анализах крови, и часто находятся те или иные отклонения от нормы. Пациенту назначаются инъекции: мезотерапия или плазмолечение, коррекция дефицитов, но результат не радует — состояние волос не улучшается.
Андрогенетическое выпадение волос у женщин начинается в менопаузе. На самом деле АГА как у женщин, так и у мужчин может начинаться уже с подросткового возраста.
Рис. 1. Шкала андрогенетического выпадения волос у мужчин по Норвуду-Гамильтону
Рис. 2. Шкала андрогенетического выпадения волос у женщин по Людвигу[3, 8]
Клинический пример № 1
Мужчина, 32 года, соматически здоров, потеря волос в течение пяти лет, сниженный уровень тестостерона в сыворотке крови[Фото 1].
Клинический пример № 2
Женщина, 28 лет, потеря волос с 20–22 лет. Диагноз: андрогенетическое выпадение волос, стадия 2–3 по Людвигу[Фото 2].
Диагностика АГА
Кроме жалоб на поредение волос и макрофотографий лобно-теменной и затылочной зон диагностика АГА, особенно ранняя, основывается на трихоскопии. Для постановки диагноза необходимы два больших или один большой и два малых трихоскопических признака.
Большие трихоскопические признаки:
• больше четырёх жёлтых точек в четырёх полях при увеличении в 70 раз,
• средняя толщина волос в лобной зоне меньше, чем в затылочной при подсчёте не менее 50 волосков,
• больше чем 10% веллусных волос (менее 30 мкм в диаметре) во фронтальной зоне.
Малые трихоскопические признаки:
• одноволосяных юнитов в лобной части в два раза больше, чем в затылочной,
• соотношение количества веллусных волос в лобной и затылочной частях 1,5:1,
• количество перипеллярных знаков в лобной и затылочной зонах — в соотношении 3:1[Фото 3, 4] .
Материалы и методы
Существует несколько традиционных вариантов лечения AГА, подразумевающих наличие проблем переносимости и эффективности данных схем[11].
Уровень доказательности I по литературным данным[12, 13] — это применение миноксидила и антиандрогенных препаратов («Финастерид», «Спиронолактон») [17, 18], а также пересадка волос[12]. Уровень доказательности III, IV — применение обогащённой тромбоцитами плазмы и низкоинтенсивного лазерного света.
Поскольку в России сегодня отсутствуют клинические рекомендации относительно ингибиторов 5-α-редуктазы и других антиандрогенных препаратов, самым доступным и эффективным средством остаётся наружный миноксидил (5% для мужчин и 2% для женщин)[14].
С 1970 года таблетированный миноксидил использовался в лечении гипертензии, и его побочным эффектом оказался усиленный рост волос. При наружном нанесении миноксидил в коже с помощью фермента сульфаттрансферразы преобразуется в активную форму — миноксидила сульфат. Точный механизм действия вещества на волосы неизвестен до сих пор, однако есть информация, что оно активирует калиевые каналы в клетках и усиливает образование оксида азота, который расширяет сосуды и является стимулятором анагеновой фазы. Таким образом, миноксидил укорачивает телоген и продлевает анаген с прогрессирующим утолщением волосяного стержня. Для эффекта должен применяться регулярно — два раза в день, иначе рост волос опять замедляется[19, 20].
Наружные формы миноксидила представлены спреями и пенами, доступны в аптечных сетях и экономически выгодны пациентам. Первые видимые эффекты загущения волос на практике заметны с четвёртого-седьмого месяца использования, поэтому очень важно сориентировать пациента на постоянное применение препарата.
Тем не менее существуют проблемы применения препаратов миноксидила. И самая первая — это раздражающее действие основ лосьонов и энхансеров, например, широко распространённого компонента — пропиленгликоля. Именно дерматиты являются наиболее частой причиной отказа от терапии наружным миноксидилом[Фото 5].
Вторая причина — ощущение жирных, «грязных» волос после применения лосьонов. Ну и, наконец, эффективность наружных форм миноксидила составляет около 70%, и нам необходима дополнительная поддержка волосяного фолликула, в том числе препаратами с антиандрогенным действием.
В своей практике мы разработали комбинацию применения наружного миноксидила, пены «Алопель» и низкоинтенсивного лазерного света для пациентов, которые по тем или иным причинам отказываются от применения антиандрогенных препаратов.
При воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на кожу и волосяной фолликул фотон поглощается клеткой и преобразуется в тепло, что неспецифически стимулирует биохимическую активность тканей, увеличивает напряжение кислорода в них, количество капилляров и их функциональную активность, а главное — повышает пролиферацию и восстанавливает биоритмы деления клеток.
Кроме того, НИЛИ оказывает антибактериальное действие, замедляет старение клеток и внеклеточной соединительной ткани, улучшает эластичность дермы с восстановлением водного сектора, то есть имеет противофиброзное действие и даёт увеличение массы мышцы, поднимающей волос, что важно в патогенезе андрогенетического выпадения волос.
(1).jpg.88cc41b0e9b293b2041adfa101454de5.jpg)
Андрогенетическое выпадение волос: мифы, проблемы ведения пациента. Современные сочетанные протоколы.
Введение
Выпадение волос — наиболее частая жалоба, с которой косметологи и трихологи сталкиваются в клинической практике. Андрогенетическая алопеция (АГA) — самый распространённый тип заболевания кожи волосистой части головы[1].
Андрогенетическое выпадение характеризуется прогрессирующей миниатюризацией волосяного фолликула и представляет собой нерубцовое выпадение волос, которым страдают до 80% мужчин и 50% женщин в подростковом и постподростковом возрастах.
Распространённость явления варьируется в зависимости от этнических групп: у мужчин (50%) и женщин (19%) европеоидной расы показатели выше, чем у азиатских и чернокожих мужчин и женщин[2, 4].
Патогенез сильно варьируется и остаётся неясным, однако наличие дигидротестостерона (ДГТ) и степень генетической предрасположенности играют важную роль в его развитии.
Накапливающиеся исследования показали, что повышенные уровни ДГТ и сверхэкспрессия гена рецептора андрогенов (AР) связаны с AГА[9]. Кроме того, 5-α-редуктаза, присутствующая в дермальных сосочках, играет решающую роль во внутрифолликулярном превращении системного и местного тестостерона в ДГТ.
ДГT связывается с фолликулярными AР, что в конечном итоге образует сигнальные пути, связанные с прогрессирующей миниатюризацией фолликулов и выпадением волос[10]. Таким образом, снижение уровня ДГТ жизненно важно для профилактики и лечения AГА.
Пациенты с АГА испытывают синдром потери волос, который включает в себя тревогу, депрессию, страхи десоциализации и о своём здоровье. Они ищут причины выпадения волос[5]. Наличие разнонаправленной и недостоверной информации в интернете и многочисленные обещания «излечения» чудесными средствами приводят к попыткам лечения инъекциями, нерегулярному и короткому по времени применению различных лосьонов без стабильного результата. Всё это в итоге рождает разочарование
Мифы о выпадении волос и ошибки при диагностике
Рис. 1. Шкала андрогенетического выпадения волос у мужчин по Норвуду-Гамильтону
Рис. 2. Шкала андрогенетического выпадения волос у женщин по Людвигу[3, 8]
Клинический пример № 1
Мужчина, 32 года, соматически здоров, потеря волос в течение пяти лет, сниженный уровень тестостерона в сыворотке крови[Фото 1].
Клинический пример № 2
Женщина, 28 лет, потеря волос с 20–22 лет. Диагноз: андрогенетическое выпадение волос, стадия 2–3 по Людвигу[Фото 2].
Диагностика АГА
Кроме жалоб на поредение волос и макрофотографий лобно-теменной и затылочной зон диагностика АГА, особенно ранняя, основывается на трихоскопии. Для постановки диагноза необходимы два больших или один большой и два малых трихоскопических признака.
Большие трихоскопические признаки:
• больше четырёх жёлтых точек в четырёх полях при увеличении в 70 раз,
• средняя толщина волос в лобной зоне меньше, чем в затылочной при подсчёте не менее 50 волосков,
• больше чем 10% веллусных волос (менее 30 мкм в диаметре) во фронтальной зоне.
Малые трихоскопические признаки:
• одноволосяных юнитов в лобной части в два раза больше, чем в затылочной,
• соотношение количества веллусных волос в лобной и затылочной частях 1,5:1,
• количество перипеллярных знаков в лобной и затылочной зонах — в соотношении 3:1[Фото 3, 4] .
Материалы и методы
Существует несколько традиционных вариантов лечения AГА, подразумевающих наличие проблем переносимости и эффективности данных схем[11].
Уровень доказательности I по литературным данным[12, 13] — это применение миноксидила и антиандрогенных препаратов («Финастерид», «Спиронолактон») [17, 18], а также пересадка волос[12]. Уровень доказательности III, IV — применение обогащённой тромбоцитами плазмы и низкоинтенсивного лазерного света.
Поскольку в России сегодня отсутствуют клинические рекомендации относительно ингибиторов 5-α-редуктазы и других антиандрогенных препаратов, самым доступным и эффективным средством остаётся наружный миноксидил (5% для мужчин и 2% для женщин)[14].
С 1970 года таблетированный миноксидил использовался в лечении гипертензии, и его побочным эффектом оказался усиленный рост волос. При наружном нанесении миноксидил в коже с помощью фермента сульфаттрансферразы преобразуется в активную форму — миноксидила сульфат. Точный механизм действия вещества на волосы неизвестен до сих пор, однако есть информация, что оно активирует калиевые каналы в клетках и усиливает образование оксида азота, который расширяет сосуды и является стимулятором анагеновой фазы. Таким образом, миноксидил укорачивает телоген и продлевает анаген с прогрессирующим утолщением волосяного стержня. Для эффекта должен применяться регулярно — два раза в день, иначе рост волос опять замедляется[19, 20].
Наружные формы миноксидила представлены спреями и пенами, доступны в аптечных сетях и экономически выгодны пациентам. Первые видимые эффекты загущения волос на практике заметны с четвёртого-седьмого месяца использования, поэтому очень важно сориентировать пациента на постоянное применение препарата.
Тем не менее существуют проблемы применения препаратов миноксидила. И самая первая — это раздражающее действие основ лосьонов и энхансеров, например, широко распространённого компонента — пропиленгликоля. Именно дерматиты являются наиболее частой причиной отказа от терапии наружным миноксидилом[Фото 5].
Вторая причина — ощущение жирных, «грязных» волос после применения лосьонов. Ну и, наконец, эффективность наружных форм миноксидила составляет около 70%, и нам необходима дополнительная поддержка волосяного фолликула, в том числе препаратами с антиандрогенным действием.
В своей практике мы разработали комбинацию применения наружного миноксидила, пены «Алопель» и низкоинтенсивного лазерного света для пациентов, которые по тем или иным причинам отказываются от применения антиандрогенных препаратов.
При воздействии низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на кожу и волосяной фолликул фотон поглощается клеткой и преобразуется в тепло, что неспецифически стимулирует биохимическую активность тканей, увеличивает напряжение кислорода в них, количество капилляров и их функциональную активность, а главное — повышает пролиферацию и восстанавливает биоритмы деления клеток.
Кроме того, НИЛИ оказывает антибактериальное действие, замедляет старение клеток и внеклеточной соединительной ткани, улучшает эластичность дермы с восстановлением водного сектора, то есть имеет противофиброзное действие и даёт увеличение массы мышцы, поднимающей волос, что важно в патогенезе андрогенетического выпадения волос.
Для воздействия на